EL DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE

EL DESFIBRILADOR AUTOMATICO IMPLANTABLE
QUE REPRESENTA ESTA TERAPIA

El desfibrilador automático implantable (DAI) es una herramienta eficaz en prevención primaria y secundaria de la muerte súbita arrítmica. En la actualidad los dispositivos están dotados de una amplia gama de algoritmos para la clasificación y tratamiento de taquiarritmias, permitiendo además el almacenamiento y posterior análisis de electrogramas correspondientes a cada episodio.

1. TIPOS DE DISPOSITIVOS
Los primeros dispositivos se implantaban mediante toracotomía y sutura de los parches de desfibrilación al epicardio alojándose el DAI en la pared abdominal. Actualmente han sido sustituidos por dispositivos alojados en la región pectoral izquierda con electrodos de inserción transvenosa y localización endocárdica reservándose el implante de dispositivos epicárdicos a casos en los que el acceso venoso no es posible o en niños.
En cuanto al sistema de descarga el catéter de desfibrilación puede portar una bobina de desfibrilación o dos. Actualmente se utiliza también la carcasa como terminal de descarga. Con los de doble bobina y carcasa activa (sistema TRIAD) se han conseguido los mejores umbrales de desfibrilación descritos hasta la fecha (8,4 julios).
La adición de un electrodo auricular permite la estimulación aurículo-ventricular síncrona ante episodios de bloqueo AV así como la implementación de algoritmos de prevención de fibrilación auricular y una mayor especificidad en el diagnóstico de arritmias ventriculares al poder valorar la disociación AV. Las indicaciones de estimulación DDD son similares a las que se siguen en otros contextos clínicos. Existen también DAIs capaces de tratar arritmias auriculares mediante estimulación y/o choques a través de la configuración de bobinas de desfibrilación habitual o añadiendo un cable adicional en seno coronario.
Por último destacar que muchos de los pacientes portadores de DAI pueden beneficiarse además del implante de un electrodo en el seno coronario para terapia de resincronización cardiaca. En pacientes portadores de DAI con resincronizador se han observado un menor número de taquicardias ventriculares así como una mayor eficacia de las terapias de estimulación antitaquicardia. Las indicaciones de terapia de resincronización se detallan en otro capítulo, recomendándose además en pacientes con disfunción ventricular izquierda severa y dependientes de estimulación de marcapasos para evitar el efecto negativo que puede tener la estimulación aislada desde ventrículo derecho.

2. DETECCION Y CLASIFICACION DE ARRITMIAS
El algoritmo básico de detección de arritmias es la frecuencia ventricular registrada como señal de campo cercano entre dos electrodos (punta-anillo) situados en el extremo distal del cable-electrodo de estimulación-detección. El sistema de control automático de ganancia y una programación de periodos de cegamiento más cortos que en los sistemas de estimulación convencional permiten una adecuada detección de todas estas señales que pueden ser de amplitud y frecuencia muy variables incluso dentro de una misma secuencia arrítmica (1). En función de la frecuencia de estas señales el dispositivo clasifica la arritmia como taquicardia ventricular (TV), en un rango de frecuencia programable, que es susceptible de tratamiento mediante estimulación ventricular a frecuencia mayor que la de la taquicardia (ATP) o fibrilación ventricular que se tratará mediante la administración de choques eléctricos de alta energía entre las bobinas de desfibrilación del dispositivo. Se han desarrollado otros algoritmos que aumentan la especificidad en el diagnóstico de taquicardia ventricular como los que valoran la brusquedad en el inicio del episodio (criterio onset), su regularidad, cambios significativos en la morfología del QRS respecto al basal o la presencia de disociación AV en los dispositivos bicamerales. Estos algoritmos pueden ser programados solamente en la zona de TV e inhiben la terapia durante un tiempo limitado.

3. TIPOS DE TERAPIAS
Los dispositivos actuales disponen de tres tipos de terapia eléctrica: estimulación antibradicardia (basal y postdescarga), estimulación antitaquicardia (ATP) y descargas de cardioversión-desfibrilación.
En el rango de frecuencia de taquicardia ventricular que hayamos definido se pueden programar diversos esquemas de ATP (ráfaga, rampa, scan, rampa-scan) que pueden finalizar la arritmia de una manera indolora con una efectividad en torno al 80%. En cada esquema se programan el tipo de estimulación (ej. ráfaga), el número de ráfagas, el número de impulsos dentro de cada ráfaga, el intervalo de acoplamiento, el ciclo de la ráfaga y el tiempo límite de suministro de ATP. Ninguno de ellos se ha mostrado más efectivo que el resto. El número de intentos en cada esquema no debe ser elevado ya que si un esquema es efectivo lo será en los tres primeros intentos.
Si tras los diferentes esquemas de ATP la arritmia continúa o si es lo suficientemente rápida como para entrar en rango de FV se realizan intentos de cardioversión-desfibrilación mediante la administración de choques eléctricos. Se liberan un máximo de 5 choques por episodio (pueden programarse 3 más adicionales en la zona de FV) de una energía máxima de entre 30 y 42 julios según los dispositivos. Durante el proceso de entrega de energía se produce una inversión en la polaridad de los electrodos de descarga (forma de onda bifásica) que ha permitido disminuir el umbral de desfibrilación. Además los dispositivos actuales utilizan la carcasa como terminal de descargas, lo que incrementa aún más la eficacia de la terapia.

4. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Al hablar de indicaciones distinguiremos entre indicaciones en prevención primaria en pacientes que no han presentado episodios de TV sostenida o parada cardiaca de etiología arrítmica e indicaciones en prevención secundaria.
En prevención primaria los DAI han demostrado en grandes ensayos clínicos aleatorizados (MADIT I (2), MUSTT (3), MADIT II (4) una importante reducción de la mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica y disfunción ventricular (FE<35-40%).> 3 cm de grosor de la pared ventricular, respuesta hipotensiva al esfuerzo, TV no sostenidas e historia familiar de muerte súbita). Recientemente se han publicado ensayos en prevención primaria que muestran reducción de la mortalidad global en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica y FE ≤ 35% (DEFINITE (5) que mostró beneficio en los pacientes en clase III y SCD-HeFT (6), pendientes de incluir en las guías de actuación clínica.
En prevención secundaria tienen una clara indicación los pacientes recuperados de una muerte súbita arrítmica de causa no tratable. También aquellos con TVMS y cardiopatía estructural, especialmente aquellos considerados de alto riesgo por su mala tolerancia clínica o más importante aún por presentar disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FE <40% en ensayo AVID (7). Las indicaciones precisas se recogen en la tabla I (8).
Las principales contraindicaciones para el implante de un DAI son: pacientes en clase funcional IV no candidatos a transplante cardiaco, esperanza de vida menor de 6 meses, trastornos psiquiátricos, si la parada cardiaca o las arritmias ventriculares han sido ocasionadas por causas reversibles (ej: IAM, FA en el seno de WPW) y la presencia de arritmias ventriculares incesantes, donde la optimización del tratamiento médico y la ablación percutánea son los tratamientos de elección.

5. SEGUIMIENTO Y COMPLICACIONES
Tras el implante se debe realiza un seguimiento destinado a valorar el estado clínico del paciente, el adecuado funcionamiento del dispositivo y la posible presencia de complicaciones. En una amplia serie publicada en 1998 se produjeron un 12% de complicaciones relacionadas con el implante (9). Las más frecuentes fueron los problemas de la herida (3,5%), dolor e impotencia funcional (1,5%) y el desplazamiento del electrodo (2,8%). Se produjo una mortalidad del 0,8% y deterioro hemodinámico en el 1,2% de los pacientes. En nuestro medio se comunicó una mortalidad asociada al implante de un 2,4% en el año 2004 (10).
En el seguimiento posterior hemos de tener en cuenta en primer lugar que la mayoría de estos dispositivos se implantan en pacientes con una cardiopatía estructural severa por lo que es fundamental un adecuado seguimiento clínico. En el paciente clínicamente estable realizaremos estas revisiones cada 3-4 meses. Variaciones en la situación clínica del paciente, síntomas recurrentes (palpitaciones, síncope) o descargas múltiples del dispositivo obligan a adelantar la consulta.
En cada visita se debe comprobar la programación del dispositivo así como unos adecuados parámetros de sensado (onda R>5 mV), estimulación (umbral 0,5-2V) e impedancia del electrodo de estimulación-detección (300-1200 Ω). Si el paciente ha presentado algún episodio arrítmico se debe interrogar si ha sido correctamente diagnosticado y tratado valorando la respuesta a las diferentes terapias antitaquicardia así como un adecuado tiempo de carga de los condensadores e impedancia del circuito de alta energía (20-80 Ω) si ha sido necesaria la terapia de desfibrilación. En este sentido algunos trabajos han demostrado que la presencia de descargas múltiples durante un mismo episodio es un factor de riesgo de mortalidad independiente. También debe chequearse el estado de la batería. Su vida media es en los DAIs actuales de unos 4-7 años presentando una importante variabilidad que depende del número de descargas y del porcentaje de estimulación antibradicardia recibidos.
Con todo ello deberemos descartar la presencia de complicaciones. Se han descrito un 12% de complicaciones durante el seguimiento (9); las más frecuentes fueron la detección inapropiada de TV/FV (14,3%), problemas de sensado (1,2%) y fallo en terminar episodios de TV/FV (0,8%).

6. TORMENTA ARRITMICA EN EL PACIENTE PORTADOR DE DAI. RESPUESTA AL IMAN
Ante una consulta urgente de un paciente portador de DAI que experimenta múltiples descargas hemos de comprobar mediante la interrogación del dispositivo con el programador adecuado que estas terapias son debidas a la detección de arritmias ventriculares y no de artefactos o interferencias. Si las descargas son inapropiadas hemos de desactivar las terapias con el propio programador o mediante un imán.
Como norma general la aplicación de un imán anula toda la programación antitaquicardia sin afectar a la programación antibradicardia. En esta situación el paciente pasa a depender de nuestra actuación para el tratamiento de las arritmias que puedan sobrevenir por lo que es fundamental una adecuada monitorización. Con la retirada del imán el DAI recupera su modo de funcionamiento previo. La excepción son los algunos dispositivos CPI-Guidant. La aplicación del imán durante 30 segundos desactiva permanentemente la programación antitaquicardia siendo necesario aplicar el imán de nuevo 30 segundos para recuperar los parámetros de funcionamiento previo.



BIBLIOGRAFIA
1. Cerezuela JL. Ingeniería del desfibrilador automático implantable. En: García Urra F eds. Práctica clínica en electrofisiología, marcapasos definitivo y desfibrilador automático. Guidant, 2003; 313-36.
2. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, et al: Improved survival with an implantable defibrillator in patients with coronary artery disease at high risk for ventricular arrythmias. Multicentric Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Eng J Med 1996; 335:1933-40.
3. Buxton A, Lee K, Fisher J, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. The Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT). N Engl J Med 1999, 341: 1882-90.
4. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilbrg DJ, Cannom DS, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Eng J Med 2002; 346:877-883.
5. Kadish A, Quigg R, Schaechter A, et Al. Defibrillators in nonischemic cardiomyopathy treatment evaluation. Pacing Clin. Electrophysiol. 2000; 23:338-43.
6. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225-237.
7. The antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997; 337:1576-83.
8. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. Circulation 2002; 106:2145-61.
9. Rosenqvist M, Beyer T, Block M, et al. Adverse events with transvenous implantable cardioverter-defibrillators. Circulation 1998; 98:663-70.
10. Registro Español de Desfibrilador Automático Implantable. Primer Informe Oficial del Grupo de Trabajo de Desfibrilador Implantable de la Sociedad Española de Cardiología (2002-2004). Rev Esp Cardiol. 2005; 58:1435-49.